Cuestionario

AQoL-8D (Copia del investigador)

(SALUD MENTAL)

NOMBRE (necesaria):
EMAIL (necesaria):
FECHA DE HOY (necesaria):
FECHA DE NACIMIENTO (necesaria):
COMENTARIOS (necesaria):

Q1 - Respecto a cuánta energía necesita para llevar adelante las actividades que se propone:
Me siento

siempre lleno de energíausualmente lleno de energíaocasionalmente energético/ausualmente cansado/a y sin energíasiempre cansado/a y sin energía

Q2 - ¿Con qué frecuencia se siente socialemente excluido/a o dejado/a de lado?:

nuncarara veza vecesa menudosiempre

Q3 - Respecto a su facilidad o dificultad para movilizarse fuera de su casa (por ejemplo: ir de compras, de visita):

salir es agradable y fácilno encuentro dificultad para movilizarme fuera de la casaun poco difícilmoderadamente difícilmuy difícilno puedo movilizarme a menos que alguien me ayude

Q4 - Acerca de su salud y su rol en la comunidad (como ser en el vecindario, deportes, trabajo, iglesia o grupos culturales):

mi rol en la comunidad no se ve afectado por mi saludalgunos aspectos de mi rol en la comunidad se ven afectados y no los puedo llevar a cabo por mi saludhay muchos aspectos de mi rol en la comunidad que no puedo llevar a cabono puedo llevar acabo ningún aspecto de mi rol en la comunidad

Q5 - ¿Con qué frecuencia se siente triste??

nuncarara vezalgunas vecesgeneralmentecasi todo el tiempo

Q6 - Respecto a la frecuencia con que experimenta dolor significativo:
Experimento dolor

muy rara vezmenos de una vez por semanade 3 a 4 veces por semanala mayor parte del tiempo

Q7 - ¿Cuánta confianza tiene en sí mismo/a?

Completa confianzaMuchaModeradaUn pocoNada

Q8 - Al considerar si se siente con calma y tranquilidad o agitado/a: Me siento

siempre con calma y tranquilidadusualmente con calma y tranquilidada veces con calma y tranquilidadusualmente agitado/asiempre agitado/a

Q9 - Acerca de su salud y su relación con su familia:

mi rol en la familia no se ve afectado por mi estado de saludno puedo cumplimentar algunos aspectos de mi rol familiarno puedo cumplimentar muchos aspectos de mi rol familiarno puedo cumplimentar ningún aspecto de mi rol familiar

Q10 - Sus relaciones cercanas (familia y amigos):

muy satisfactoriassatisfactoriasni satisfactorias ni no satisfactoriasno satisfactoriasdesagradablesmuy desagradables

Q11 - Al comunicarse con los demás, por ejemplo hablando, escuchando, escribiendo o cantando:

No tengo dificultades en hablar con los demás o en entender lo que están diciendo.Me resulta un poco difícil que la gente que no me conoce me entienda. No tengo dificultades en entender lo que me están diciendo los demás.Sólo me entiende la gente que me conoce bien. Tengo muchas dificultades para entender lo que me están diciendo los demás.No puedo comunicarme conlos demás adecuadamente

Q12 - ¿Con qué frecuencia tiene problemas para dormir?
nuncacasi nuncaa vecesa menudosiempre

Q13 - ¿Con qué frecuencia se siente desvalorizado/a?

nuncarara veza vecesa menudosiempre

Q14 - ¿Con qué frecuencia se siente enojado/a?

nuncacasi nuncaa vecesa menudosiempre

Q15 - Respecto a su movilidad, contando el uso de cualquier elemento de apoyo como una silla de ruedas, andadores o bastones:

tengo mucha movilidadno tengo dificultades con mi movilidadme resulta un poco difícil mi movilidad (por ejemplo, subir una cuesta)tengo dificultades con mi movilidad. Sólo puedo movilizarme en distancias cortastengo muchas dificultades con mi movilidad. Necesito que alguien me ayudeestoy postrado/a

Q16 - ¿Alguna vez se siente con ganas de auto-lastimarse?

nuncacasi nuncaa vecesa menudosiempre

Q17 - ¿Qué tan entusiasta se siente?

extremadamente entusiastamuy entusiastaun poco entusiastano muy entusiastanada entusiasta

Q18 - Durante los últimos siete días, ¿con qué frecuencia se ha sentido preocupado/a?:

nuncaen ocasionesa vecesa menudosiempre

Q19 - Respecto a su higiene personal, vestido, alimentación y cuidado personal:

estas actividades me resultan muy fácilesno encuentro dificultad para realizar estas actividadesencuentro dificultad para realizar estas actividades, pero logro hacerlo sin ayudamuchas de estas actividades me resultan difíciles y necesito ayudaNo puedo realizar estas tareas sin ayuda

Q20 - ¿Con qué frecuencia se siente feliz?

todo el tiempola mayor parte del tiempoa vecescasi nuncanunca

Q21 - ¿Cómo se las arregla con los problemas de la vida?

completamentemuchoen partemuy poconada

Q22 - Cuánto dolor o molestia experimenta:
nadamoderado dolorsufro severos doloressufro dolor insoportable

Q23 - ¿Cuánto disfruta de las relaciones cercanas (familiares y amigos)?
muchísimomuchoun pocono mucholas detesto

Q24 - ¿Con qué frecuencia el dolor interfiere con sus actividades diarias?

nuncarara veza vecesa menudosiempre

Q25 - ¿Con qué frecuencia siente placer?

siempreusualmentea vecescasi nuncanunca

Q26 - ¿Cuál es su grado de satisfacción respecto a su vida?

extremadamente conformemuy conformemoderadamente conformeun poco conformenada conforme

Q27 - ¿Se considera usted una sobrecarga para otras personas?

para nadaun pocomoderadamentemuchototalmente

Q28 - Respecto a su visión (con gafas o lentes de contacto cuando fueren necesarias):

my vista es excelenteveo normalmenteMe cuesta enfocar en algunas cosas o no puedo verlas en detalle. Por ejemplo: letra pequeña, un periódico u objetos distantesTengo mucha dificultad para ver correctamente. My vista se nubla. Por ejemplo: sólo veo lo suficiente para manejarme básicamenteSólo puedo ver formas grandes. Necesito ayuda para movilizarmeSoy ciego/a

Q29 - ¿Con qué frecuencia se siente que tiene control sobre su vida?

siempremuchas vecesa vecessólo en ocasionesnunca

Q30 - ¿Cuánta ayuda necesita con las tareas domésticas (por ejemplo: preparación de alimentos, limpieza de la casa o jardinería)?:

Puedo realizar estas tareas rápida y eficientemente sin ningún tipo de ayudaPuedo realizar estas tareas relativamente rápida y eficientemente sin ayudaSólo puedo realizar estas tareas muy lentamente sin ayudaNo puedo realizar estas tareas a menos que tenga ayudaNo puedo realizar ninguna de estas tareas por mí mismo/a

Q31 - ¿Con qué frecuencia se siente socialmente aislado/a?

nuncarara veza vecesa menudosiempre

Q32 - Respecto a su capacidad auditiva (incuyendo el uso de audífono cuando fuere necesario):

Escucho perfectamenteEscucho con normalidadEscucho con un poco de dificultad o no escucho claramente. Encuentro difícil escuchar a la gente que habla en voz baja o cuando hay ruido ambientalTengo dificultad para escuchar con claridad. A menudo no comprendo lo que están diciendo. Generalmente no participo en conversaciones porque no puedo escuchar lo que dicenEscucho realmente muy poco. No puedo entender por completo cuando me hablan directamente en voz altaSoy completamente sordo/a

Q33 - ¿Con qué frecuencia se siente deprimido/a?

nuncacasi nuncaa vecesa menudomuy a menudosiempre

Q34 - Sus relaciones cercanas e íntimas (incluyendo cualquier tipo de relación sexual) le hecen sentir:

muy felizgeneralmente felizni feliz ni infelizgeneralmente infelizmuy infeliz

Q35 - ¿Con qué frecuencia se ha sentido deshauciado/a durante los últimos siete días?

nuncaen ocasionesa vecesa menudosiempre